Odwołanie od decyzji

Miasto 02.11.2012

Janek Kowalowski
ul. Cukierkowa 9/6
Miasto

Wojewoda Małopolski
(podajesz adres urzędu wojewódzkiego)

za pośrednictwem

Prezydent Miasta
Urząd Miejski w Miescie
(podajesz adres urzędu miejskiego)

sygn. akt

Odwołanie od decyzji administracyjnej z dnia
(tutaj wpisujesz datę wydania decyzji, która znajduje się na decyzji)
Działając w imieniu własnym, składam odwołanie od decyzji z dnia……………… wydanej przez Prezydenta Miasta Miasto.

Uzasadnienie

Tutaj podajesz uzasadnienie decyzji.